Diagnose???

Zitat

Original von johnmclain
Folgendes Fallbeispiel ist mir real passiert. Was würdet ihr für eine Diagnose stellen?

Gemeldet Krampfanfall!

ca. 8min Anfahrt

Pat. 47 J alt männlich, wach, ansprechbar, orientiert, verschwitzt (nicht kaltschweißig), sehr unruhig. RR wegen der Unruhe nicht messbar ( auch nicht vom NA) EKG sehr verwackelt, Sätigung bei 90%, Freq. ca 100 bpm unregelmäßig.

Pat. gibt an er müsste auf Toilette. Da diese zu weit weg ist wird es versagt. Pat. gestürzt, Hämathom auf linker Schulter. Keine Angaben ob er bewustlos war. Ca. nach 15 min des eintreffenden RD gibt der Pat. plötzlich Atemnot an und bekommt Morphin. Beim einladen in den RTW bekommt der Pat. plötlich Todesangst und wird bradikat und reanimationsplichtig. Der Pat. bekommt sofort die Lyse, gekühlte Infusion und einen ZVK. Er fängt drei mal an zu flimmern, welches mit Defi jedesmal wegzubekommen war. Er wird unter Reanimation ins KH gefahren und wird nach ca. 1:30h - 1:45h reanimation für tot erklärt.

Welche dignose Würdet ihr stellen?

Der NA und wir (RTW Besatzung) würden auf kardiogenen Schock tippen, sind uns aber nicht sicher.

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* Sp02 bei 90 ? - na und warum dann Morphin und keinen Sauerstoff ?
Morphin kann, muss aber nicht, den Atemantrieb nehmen. Bei geringer Ausgangssättigung und erhöhtem Verbrauch durch Stress etc., MUSS Sauerstoff angeboten werden, besonders wenn man absolut nicht weiß, was der Patient hat, und man - mangels EKG - auch nichts ausschliessen kann

* wie war denn der Zucker ? Das wäre eine Möglichkeit für den Schweiß und die Verwirrung

* wie waren die Pupillen ?

* wie waren die Rippen ? Wer schon die Schulter vom Sturz kaputt hat und dann über Luftnot klagt, der kann auch die Rippen kaputt haben

* wie war die Blase ? vielleicht hatte er nen akuten Harnverhalt ?

...

meine Diagnose durch die Hose:

* Harnverhalt -> Schmerzen (Unruhe + Schweiß + Schwindel) -> auf dem Weg zum WC gestürzt -> Rippenfx + Schhulterlux oder OA-Fx -> Blutung + Atemnot -> Tachycardie + Unruhe + Schweiß -> Morphin -> Hypoxie -> Bradycardie -> ZVK selbst oder kalte Lösung -> Kammerflimmern -> Lyse -> Hämatothorax -> Schreiner

Ich will ja nicht sagen dass ihr in umgebracht habt, aber wäre es mein Einsatz gewesen, würde der Patient vielleicht auch nicht mehr leben, aber irgendwie hätte ich mir den Ablauf anders vorgestellt...

lieber John (?)

ersteinmal musst du mal in Ruhe lesen, was du schreibst. Denn das was du schreibst, ist z.T. schwer verständlich. Es finden sich darin Widersprüche "Nicht Harnverhalt, sondern kein Stulgang" und (sinngemäß: soll kein Sauerstoff bekommen sondern lieber Morphin ...) später hat er doch Sauerstoff bekommen ... und von Schreibfehlern ganz zu schweigen.

Und das andere ist das, was du nicht schreibst.

Du willst eine Diagnose hören, was für sich genommen schon Quatsch ist, aber gut, sehen wir es mal sportlich als fiktiven Fall.

So, wenn du uns nun fütterst, dann bitte nicht nur mit Vorspeise und Nachtisch. Wenn du also viel erzählst und viel weglässt, kann ich nicht riechen, was von dem Weggelassenen doch stattgefunden hat - und welche Ergebnisse es llieferte.

Was du jetzt als Wichtig oder Ursächlich erachtest speilt keine Rolle, denn du willst ja die Diagnose haben.

Ich habe auch ausdrücklich gesagt, dass ich euch keine Schuld geben will, das wäre als Unbeteiligter auch nicht möglich.

So, nun nochmal, mit den dazu gewonnen Daten:

Ein Bodycheck hat stattgefunden. Nun, den kann man so und so machen. Hat er anständig stattgefunden und wirklich nur das Hämatom auf der linken Schulter gezeigt ? War es denn alt oder neu ?

Gab einen an den Beinen oder von der Anamnese einen Hinweis auf Thrombose ?

Wie "klar" war der Patient vorher ?

Die Lunge wurde abgehört. Und ? Bestätigte sich dabei die Tachycardie ? Irgendwelche Herzgeräusche ? Lungenbefund ? (Pneu, Wasser, silent Chest ....)

BZ war gut. Ach ja ? Was ist "gut" ? War der Patient Diabetiker und bei einem Zucker von 80 mg/dl vielleicht schon unterzuckert ?

Morphin gegen Atemnot. Ich kenne Mophin im Zusammenhang mit Atemnot wenn man gezielt den pulmonalarteriellen Druck senken möchte. Das ist z.B. beim Herzinfarkt und hypertensiven Lungenödem der Fall. Beides hattet ihr aber nicht festgestellt - bzw. ausschliessen können ?! Warum dann nicht etwas Dormicum ? Aber gut, jeder nimmt das, womit er am besten vertraut ist.

Der Sturz war nicht die Ursache. Aha. Haste die Diagnose also schon ?
Warum kann jemand nicht mal stürzen und sich Folgeverletzungen zuführen ? Wenn der Sturz nicht die Ursache war, sondern das davor, dann ists klar: Stuhlgang

Der Puls war tachycard und unregelmässig. Wirklich ? war er denn gut zu tasten oder eher schlecht ? Wie sicher ist die Unregelmässigkeit denn getastet worden ? (Cave fadebförmiger Puls beim Schock kann auch unregelmässig erscheinen)

Wie "Unregelmässig" wars denn ? Im Sinne einer absoluten Arrhytmie oder eher wie ein Bigeminus ? Ein 100er Bigeminus kann auch kreislaufbeeinträchtigend sein... ansonsten gäbe es da noch AV-Blockierungen...

Wenn es eher wie eine TAA war, nam der Patient denn blutverdünnende Medikamente ein ? Wenn ja, könnte es sich um ein bekanntes Vorhofflimmern handeln. Wenn nicht, dann könnte er einen Thrombus in Lunge oder Hirn geschossen haben...

Das EKG war initial sehr verwackelt. Gut, und als der Patient das Mo bekommen hatte, war das EKG dann besser zu interpretieren ? Vielleicht sogar ein 12-Kanal-EKG ?

Wie sah denn die Bradycardie am Monitor aus ? Sinusbradycardie ? War die mit ass. Beatmung nicht zu beherschen ?

Warum gleich der Entschluß zur ZVK-Anlage ?
Ich glaube, nach Neuesten Guidelines, sind die Thoraxkompressionen DAS A und O. Dazu Luft und Strom. Meidkamenten stehen hinten an, ebenso wie langwierige Intubations- und Zugangs-lege-Versuche.

Gut, vielleicht ist durch die ZVK-Anlage, bei genügend Manpower, kein Zeitverlust entstanden, aber:

warum der sofortige Entschluß zur Lyse ?
Ist die nicht eher Ultima Ratio ? Wie war da eure Arbeitsdiagnose ?

Wie waren die Beatmungsdrücke am Gerät ? (Pneu ?)
Stieg die Sauerstoffsättigung unter maschineller Beatmung an ?
Wenn ja, spricht es eher gegen eine fulminante Lungenembolie

Sah der Patient irgendwie "blass" aus und wurde während der gesamten Reanimation nicht richtig rosig ?
Sowas könnte auf einen stummen Infakrt hinweisen, dessen Narbengewebe nun einfach aufgerissen ist.
In dem Zusammenhang wäre wichtig: wie war die Blutdruckamplitude spontan und unter Reanimation ? Zeigte das EKG eine periphäre Niedervoltage ? oder wie war der "kapilary refill" initial und im Verlauf ?
War während der Rea ein gutes Pleth-Signal an den Fingern abnehmbar ?

Wo hat der Patient den ZVK bekommen ? (V. subclavia -> iatrogener Pneu ?)

Lag der ZVK zu tief und hat dadurch Rhythmusstörungen verursacht ?

Oder der Patient hat einfach nur gepresst und eine Defäkationssyncope bekommen

Du siehst, es gibt 1000 Möglcihkeiten.

Edit:
ach so, das Einfachste hab ich vergessen:

Vielleicht musste er ja gar nicht MAL aufs Klo, sondern MEHRmals ...

Hatte er vielleicht Durchfall ? war dehydriert ? -> Elektrolytverschiebung ?

Die letztendlich dominierende Diagnose heisst Exitus! Habe ich jetzt gewonnen?

Exitus ist der Zustand;

die Diagnose ist "Herz-Kreislauf-Stillstand"

Zitat

Original von johnmclain
Folgendes Fallbeispiel ist mir real passiert. Was würdet ihr für eine Diagnose stellen?

Gemeldet Krampfanfall!

ca. 8min Anfahrt
...

Der NA und wir (RTW Besatzung) würden auf kardiogenen Schock tippen, sind uns aber nicht sicher.

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Der NA ist sich auch nicht sicher??? Was habt Ihr denn auf den Totenschein dann geschrieben?

tja .... man sollte das frei lassen und auf "ungeklärt" plädieren ....

Zitat

Original von stern725
Der NA ist sich auch nicht sicher??? Was habt Ihr denn auf den Totenschein dann geschrieben?

Wie wärs mit "Todesursache ungeklärt".

Zitat

Original von Patrik Kalinowski

Ich hätte es zwar so nie gedacht, aber ich muss kellern hier voll und ganz zustimmen...

erst jetzt weiß ich, wie Öl fliessen kann ...... ahhhhhhh .....

Das nächste Mal werde ich unserem Druiden auch sagen, dass wir dem Patienten "unkritisch" O² geben können!
Was ist dann eine kritische Gabe? 50 Ltr. oder 16 Bar!

Mitteilungsbedürfnis ist eine Sache, dies in einem Forum mit einem "fiktiven" Fallbeispiel vom Stapel zu lassen, eine andere!

Mit Morphin eine etwaige Vorlast zu senken, die so aber nicht bekannt ist, weil kein EKG oder RR, sowas nenne ich fahrlässig.
Ich gehe da ein wenig weiter als kellern!

Erleben -> Denken -> Nochmal nachdenken -> Schreiben -> drüberlesen -> nochmal nachdenken -> einstellen!

Wieder mal ein Beispiel dessen, dass der Rettungsdienst als Auffangbecken gescheiterter Existenzen anzusehen ist!
Nun muss man nicht nur in der Wetterau und Hochtaunus aufpassen, Südhessen ist nun komplett im Eimer!
Mahlzeit!

alter Schwede .... ich bin im Prinzip d'accord,

und wenn man im Spital arbeitet, dann sieht man auch wieviele dieser genannten Existenzen im RTW und NEF unterwegs sind (natürlich auch im Spital selbst, nahezu überall im Gesundheitswesen ... ach was red' ich, überall sind die .... )

aber ich will einfach mal im Sinne des Angeklagten hoffen, dass ein Großteil der Emotionen und Missverständnisse (?) auf seine Schreibfehler zurück geht.

Ich denke und hoffe einfach mal, das wir Einiges falsch verstanden haben. Immerhin ist Rettungsdienst auch Teamwork, und somit hat unser User hier auch nicht allein die Lorbeeren verdient

Ähm nu macht mal langsam....Forum ist doch zum Austausch gedacht. Wenn da irgendwelche Unklarheiten sind, fragt man eben. Mit "Gescheiterten Existenzen" kann man sich auch mal schnell ins eigene Knie schiessen.

Ich find Morphin in dem Fall nicht unangemessen, da ja scheinbar der Verdacht eines Infarktes bestand. Wieso sollte man also darauf verzichten? In dem Fall macht natürlich auch eine Lyse bei persistierendem Flimmern Sinn.

@kellner:
Tachycardie beim auskultieren der Lunge überprüfen!?
Und ich behaupte mal das nen NA schon eine Arrhytmie im EKG erkennen kann.
Wieso flimmert man bei einem Insult?
Wie kann man ne Bradycardie mit assistierter Beatmung beherrschen? Ist ja scheinbar keine hypoxische Bradycardie, da direkt reanimiert wurde.
Die Idee mit der E´lytverschiebung durch Durchfall find ich gut.

Zitat

Original von bredo

@kellner:

???
Tachycardie beim auskultieren der Lunge überprüfen!?
du kannst dabei auf die Lunge hören - und gleichzeitig dem Herz zuhören ... je nach dem, was du hören willst ... wäre eine Möglichkeit, wenn das EKG wegen Artefakten nicht zu deuten ist und der radialispuls wegen Muskelanspannung nicht sicher zu deuten ist
Und ich behaupte mal das nen NA schon eine Arrhytmie im EKG erkennen kann.

Wieso flimmert man bei einem Insult?
Ich meine kein Kammerflimmern, sondern Vorhofflimmern. Beim Vorhoffflimmern entstehen Todwasserzonen an den Herzohren, und aus diesen Zonen können sich Thromben losreissen. Diese können, kommen sie aus dem "linken Herzen", u.a. einen Insult bewirken.

Wie kann man ne Bradycardie mit assistierter Beatmung beherrschen?
Viele Patienten die vollrotzen fallen zunächst einmal durch eine geringe Sättigung auf, und wenn man sich dann immer noch nicht bemüht sie abzusaugen, werden sie halt bradycard (40-30-...). Das ist klassisch. Saugt man sie ab und bietet am ihnen Sauerstoff an, fängt sich der Rhythmus schnell von selbst. Ob der Patient nun durch Sputum vollläuft oder sonstwie erstickt, ist erstmal egal. Hypoxie ist Hypoxie.

Ist ja scheinbar keine hypoxische Bradycardie, da direkt reanimiert wurde.
Die Idee mit der E´lytverschiebung durch Durchfall find ich gut.

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